大学生協 メルボルン異文化体験ツアー 仮予約フォーム

は必須項目です
ローマ数字などの機種依存文字や、半角カナ文字は記入しないようお願いいたします。

 
ご参加条件:1年生
第1希望日
  発   発  
第2希望日
    発  
大学名
お名前(漢字)
お名前(ふりがな)
保護者名(漢字)
申込用紙送付先
郵便番号
住所(各欄の最大文字数は全角で18文字です)

(町名まで)

(番地まで)

(アパート・マンション名・部屋番号)
電話番号 記入例:011-XXX-XXXX
E-mail
お支払方法予定

確認ボタンで確認画面に移動します。修正がある場合は、ブラウザの「戻る」ボタンで入力画面に戻り修正してください。