室蘭工業大学オリジナル ジンギスカン鍋お申込フォーム

印の項目はすべてご記入ください。
【個人情報の取り扱いについて】お申込みの際の個人情報は、ご本人との連絡、生協からの案内に利用し、また対象取引先との商品手配にのみ利用させて頂きます。

室工大生協

特定商取引に関する法律に基づく表示

お支払方法【郵便振替】をお選びの方は 合計代金を、下記の郵便局振込先口座へお振り込み下さい。

加入者名:室蘭工業大学生活協同組合
口座記号番号: 02770-9-19615

※振込用紙通信欄に「ジンギスカン鍋」と明記して下さい。

ご依頼主様

氏名
ふりがな さま(ひらがな)
ご住所 郵便番号 例)001-XXXX
電話番号 例)011-XXX-XXXX
E-mailアドレス
お支払い方法 郵便振替 代引き
備考欄
品名 配送先 税込価格
室工大ジンギスカン鍋 Aタイプ(送料込) 北海道内 4,290円
北海道外 4,590円
室工大ジンギスカン鍋 Cタイプ(送料込) 北海道内 5,570円
北海道外 5,870円
室工大パエリア鍋(送料込) 北海道内 5,380円
北海道外 5,780円
ダッチオーブン(送料込) 北海道内 10,800円
北海道外 11,800円
皿立て ※皿立てのみの発送はできません 432円

お届け先・1

発送先 ご依頼主様と同じ 違う住所に送る
(ご依頼主様と同じ場合、発送先をご記入の必要はありません)
氏名
ふりがな さま (ひらがな)
ご住所 郵便番号
電話番号 例)011-XXX-XXXX
品名 配送先 数量
皿立て 上記と同じ

お届け先・2

発送先  
氏名
ふりがな さま (ひらがな)
ご住所 郵便番号
電話番号 例)011-XXX-XXXX
品名 配送先 数量
皿立て 上記と同じ

お届け先・3

発送先  
氏名
ふりがな さま (ひらがな)
ご住所 郵便番号
電話番号 例)011-XXX-XXXX
品名 配送先 数量
皿立て 上記と同じ

確認ボタンをクリックすると内容確認画面に移動します。修正がある場合はブラウザの「戻る」ボタンで前の画面に戻り、修正してください。