室蘭工業大学オリジナル ジンギスカン鍋お申込フォーム

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有限会社 協同サービス
〒050-0071 北海道室蘭市水元町36-8
FAX…0143-45-2757

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お支払方法【銀行振込】をお選びの方は 合計代金を、下記の口座へお振り込み下さい。

室蘭信用金庫 工大前支店
《口座名義》 有限会社協同サービス
《口座番号》 普通 2255957

ご依頼主様

氏名
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ご住所 郵便番号 例)001-XXXX
電話番号 例)011-XXX-XXXX
E-mailアドレス
お支払い方法 銀行振込 代引き
備考欄
品名 配送先 税込価格
室工大ジンギスカン鍋 Aタイプ(送料込) 北海道内 4,290円
北海道外 4,590円
室工大ジンギスカン鍋 Cタイプ(送料込) 北海道内 5,570円
北海道外 5,870円
室工大パエリア鍋(送料込) 北海道内 5,380円
北海道外 5,780円
ダッチオーブン(送料込) 北海道内 10,800円
北海道外 11,800円
皿立て ※皿立てのみの発送はできません 432円

お届け先・1

発送先 ご依頼主様と同じ 違う住所に送る
(ご依頼主様と同じ場合、発送先をご記入の必要はありません)
氏名
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ご住所 郵便番号
電話番号 例)011-XXX-XXXX
品名 配送先 数量
皿立て 上記と同じ

お届け先・2

発送先  
氏名
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ご住所 郵便番号
電話番号 例)011-XXX-XXXX
品名 配送先 数量
皿立て 上記と同じ

お届け先・3

発送先  
氏名
ふりがな さま (ひらがな)
ご住所 郵便番号
電話番号 例)011-XXX-XXXX
品名 配送先 数量
皿立て 上記と同じ

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